看台絮语：台湾“健保”开源有方

医药卫生体制改革(简称“医改”)是一项社会系统工程，围绕如何推进医改的争论一直没有停息。这方面，台湾的前车之鉴值得参考。

台湾的医药卫生体制又名健保，即“全民健康保险”，覆盖率超过99%，健保医院也超过90%。台湾健保总体保费低廉，公务人员、私企员工、农渔民更只须交正常保费的三成，低收入户的保费全由“健保局”支付。“健保法”还规定了完备的管理、救助条款，实施全过程基本能做到有章可查，有法可依。

然而，台湾健保的发展过程并非一帆风顺。1998年，台湾当局启动“全民健保”仅仅3年后，台湾健保体系就开始出现财务缺口，2010年亏空更高达397亿元新台币(1元人民币约合5.1新台币)。由于当时台湾健保财务以自给自足、随收随付为原则，财源大部分来自保费、保费滞纳金、公益彩券盈余和烟品福利捐款等，不足以弥补资金缺口，台湾健保一度濒临破产。

为摆脱困境，台湾卫生主管部门首先通过改革保费制度“开源”。台湾卫生主管部门从2002年起，顶住舆论压力，三度上调保费，暂时缓解了财政压力，为升级版健保出台留出余地。2013年起，“二代健保”投入运行。“二代健保”最主要的改变是改“按人头缴费”为“能者多付”，即将以往没有列入投保金额计算的高额奖金、兼职所得、股利所得、利息所得、租金收入等项目，全部列为“补充保险费”的计费基础，收入越高，缴纳“补充保险费”越多。

“二代健保”有关保险费率调整的规定也较建立初期更加细化。截至2015年6月，台湾健保累计收支结余为1968亿元新台币。依台湾“健保法”规定，当结余达到一定数额，可考虑调整费率。因此，2016年伊始，台湾健保费再度调整，但这次不是调高，而是由4.91%调降为4.69%。财务状况良好时适度下调保费，有效地缓解了此前因保费上涨带来的舆论压力。

然而相比“开源”，台湾卫生主管部门对“节流”似乎重视不够，健保多个环节的管理均有疏漏，导致成本不断上升。健保体系建立后，为获得高额健保支付，一些药商抬高药价，一些医院对患者过度治疗，此类弊案时常见诸报道，患者小病大看、取药不服的现象也很常见。台湾将于2018年迈入高龄社会，彼时医疗负担将更加沉重。如果管理不善，让药商、医院钻法条的空子，任医疗资源被浪费，提高多少保费恐怕也不能保证健保的收支平衡与品质。尽管管理者、专业人士、社会公众明白这个道理，但从操作层面看，控制内部成本的好办法目前还没找到。(陈晓星）